クッシング症候群の副腎摘出｜降圧から昇圧へ切り替える麻酔管理

クッシング症候群の副腎摘出術で麻酔管理の成否を分けるのは、凝固亢進とカテコラミンサージという2つのリスクへの備えです。この記事はその備え方を順に整理したものです。術前のリスク評価から、前投薬と維持麻酔の組み立て、MgSO4 を土台にした降圧の設計、不整脈への対応、そして腫瘍血管を結紮した瞬間に降圧から昇圧へ切り替える場面まで。読み終えるころには、この術式の時間軸が頭に入ります。

術前リスク評価：凝固亢進とカテコラミンサージ

クッシング症候群の患者では、慢性的なコルチゾール過剰によって複数の病態が重なり、麻酔リスクが増大します。術前に評価すべき主なリスク因子は、次のとおりです。

凝固亢進状態（血栓症リスク）

凝固亢進はクッシング症候群そのものに由来するリスクで、術式とは独立して存在します。慢性のコルチゾール過剰はビタミンK依存性凝固因子の産生を亢進させ、線溶系を抑制します。その結果、肺血栓塞栓症（PTE）が周麻酔期の主要合併症になります。これとは別に、副腎摘出術は大血管に近接するため、出血のリスクも高い手術です。この2つは別個のリスクとして、別個に備えます。

術前の凝固評価では、評価したい方向を取り違えないことが重要です。PT（プロトロンビン時間）・APTT（活性化部分トロンボプラスチン時間）は凝固因子の欠乏を検出する検査で、コルチゾール過剰による凝固亢進状態では、むしろ正常〜短縮を示します。したがって、PT・APTTが正常であっても血栓リスクの否定にはなりません。凝固亢進の評価の本命は粘弾性検査（TEGまたはROTEM）です。PT・APTT・フィブリノーゲン・Dダイマーは、ベースライン把握と併存疾患の除外を目的に、併せて実施します。術前の抗血栓療法としては、クロピドグレル（負荷 4〜10 mg/kg → 維持 1〜3 mg/kg q24h、3〜5日で治療効果発現）が選択肢になります。

カテコラミンサージ

褐色細胞腫が併存する場合、腫瘤への物理的刺激でカテコラミンが大量に遊離します。ここで重要なのは、褐色細胞腫と機能性副腎皮質腫瘍の併発が稀ではないという点です。副腎摘出に回ってくる腫瘤のうち、褐色細胞腫が占める割合は、後ろ向き研究で18〜31%と報告されています。これは2件の別々の研究の値で、Lang 2011 が犬60頭中11（18%）、Barrera 2013 が犬86頭中27（31%）です。

術前の画像診断では、皮質腫瘍と褐色細胞腫を鑑別できません。組織学的検査が終わるまで、併存を否定できないということです。ですから「皮質腫瘍の手術だから」という理由で、カテコラミンサージへの備えを省略することはできません。なお、褐色細胞腫を伴わない皮質腫瘍でも腫瘤操作で隣接髄質からカテコラミンが放出されうる、という説明を見かけますが、犬猫でこれを裏づける報告は見当たりません。一方、皮質腫瘍そのものがカテコラミン代謝物を分泌した犬の症例報告はあります（Kim 2026）。

副腎腫瘤の局在と周囲構造の評価

両側性の副腎腫瘤では、左副腎が大動脈を圧迫しているケースや、右副腎病変が大静脈に近接しているケースがあります。画像診断（CT/超音波）で腫瘤の局在・サイズ・周囲血管との位置関係を把握すれば、麻酔計画と出血リスクの見積もりに直結します。

前投薬と維持麻酔のプロトコル

クッシング症候群の副腎摘出術における前投薬は、鎮痛・鎮静に加え、カテコラミンサージの予防を目的として設計します。

推奨される前投薬プロトコル

薬剤	用量	目的
ヒドロモルフォン	0.05 mg/kg IM	術前鎮痛（オピオイド）
デクスメデトミジン	1 μg/kg IV または 3 μg/kg IM（心血管が安定した症例に限る）	鎮静＋中枢性交感神経抑制
マロピタント（セレニア）	1 mg/kg SC	制吐（術前の嘔気予防）

注意: デクスメデトミジンの前投薬用量は、健常犬の鎮静用量（5〜10 μg/kg IM）を使いません。HAC（副腎皮質機能亢進症）症例向けの低用量（1 μg/kg IV / 3 μg/kg IM）を起点とします（Co-Existing 2e Ch9）。本集団は高血圧を50〜86%に併発し、FRC（機能的残気量）低下と凝固亢進を伴うASA分類III〜Vが中心です。健常犬用量を適用すると、α2B受容体を介した昇圧と反射性徐脈が不必要に大きくなります。術中の低用量CRI（持続静脈内投与。0.5〜1 μg/kg/hr、ローディング0.5 μg/kg）とは単位・経路・目的が異なるため、混同しないでください。なお褐色細胞腫が除外できていない症例では、下記の致死的注意に従い、α2作動薬そのものの適否を先に判断します。

⚠️ 【致死的注意】α2 アゴニスト × 褐色細胞腫鑑別困難例

副腎腫瘍の症例では、褐色細胞腫の鑑別が組織学的検査の前には完結しない場合があります。褐色細胞腫合併例にα2 アゴニスト（デクスメデトミジン）を投与すると、末梢α2B受容体を介した血管収縮が既存の高カテコラミン状態に上乗せされ、急性の重度高血圧を招きえます。

α2作動薬には、シナプス前α2を介したノルアドレナリン（NE：norepinephrine）放出抑制という逆向きの作用もあります。しかし褐色細胞腫の腫瘍細胞からの放出はこの制御を受けないため、投与直後は昇圧側が前面に出ると考えて備えるのが安全側です。さらに術中急変時にアチパメゾールで拮抗すると、急激な血管拡張と頻脈で循環虚脱に至ります。

術前スクリーニングは、尿中ノルメタネフリン／クレアチニン比を主軸とします（犬ではノルアドレナリン代謝物が優位のため、メタネフリンではなくノルメタネフリンを見ます。外注可否は事前確認）。高疑い例では血漿遊離ノルメタネフリンを併用します（基準上限の4倍超で診断的）。可能なら CT/MRI による血管浸潤評価を併せて実施します。ただし、血圧が正常であることは除外根拠になりません（犬で高血圧が確認できるのは50%未満）。また、これらのバイオマーカーはHAC併発・非副腎疾患・入院ストレスで偽陽性化しえます。褐色細胞腫が完全に除外できない場合は、本プロトコルを再検討してください。

褐色細胞腫が否定できない場合は、フェノキシベンザミン 0.25〜0.5 mg/kg PO q12h で開始します。3〜5日ごとに血圧・ECGを再評価しながら漸増します（上限2〜2.5 mg/kg q12h）。目標はSBP/DBP（収縮期/拡張期血圧）<160/100 mmHgで、10〜14日（最長4週）でα遮断前処置を完了させてから手術を計画します。長時間作用型のため、術前24〜48時間で中止します（残存効果は術中・術後の難治性低血圧の原因になります）。入手困難時はプラゾシン 0.5〜2 mg/dog PO q8〜12hで代替できますが、高カテコラミン濃度下では効果が打ち消されえます。α遮断開始前のβ遮断薬単独使用は禁忌です。

※ 術前α遮断のエビデンスには対立があります。犬では、未投与例の死亡率48%に対し投与例13%とする後ろ向きデータ（Herrera 2008, n=48）が投与を支持します。一方、Piegols 2023（褐色細胞腫でフェノキシベンザミン前投与59例の退院時生存率85%、未投与群と有意差なし）・Appelgrein 2020・Enright 2022は、術前使用の有無で予後が変わらないとしています。ヒトの多施設集計（Groeben 2020, n=1860）は死亡率改善を否定し、心血管合併症はα遮断群でむしろ多かった（5.9% vs 0.9%）と報告しています。「適切に行い、過度に長期化させない」というのが現時点の落とし所です。

デクスメデトミジンの役割

デクスメデトミジンはα2アドレナリン受容体作動薬で、中枢性の交感神経抑制作用を持ちます。前投薬としての鎮静効果に加え、術中CRI（0.5〜1 μg/kg/hr）として継続投与します。副腎操作時のカテコラミン遊離を直接抑制するという確立されたエビデンスはありません。ただし中枢性交感神経抑制を介して、術中血圧上昇の一部を緩和する可能性があり、この効果への期待が本プロトコルの軸の一つになっています。

ただし、α2作動薬には末梢血管収縮（初期の高血圧）と徐脈の副作用があります。投与開始後は、バイタルサインの推移を注意深く観察してください。

褐色細胞腫が除外できない症例で回避すべき薬剤

薬剤	回避理由
ケタミン	交感神経刺激
抗コリン薬（アトロピン・グリコピロレート）	交感模倣・迷走神経遮断
モルヒネ・メペリジン・アトラクリウム	ヒスタミン遊離 → 交感刺激
チオバルビツレート・ハロタン	心室性不整脈（高カテコラミン下で顕著）
デスフルラン	交感神経刺激
アセプロマジン	α遮断作用で低血圧管理が複雑化（フェノキシベンザミン併用例で特に）
メトクロプラミド	カテコラミン放出誘発 → 制吐はマロピタントを選ぶ
エフェドリン・N2O・サクシニルコリン・パンクロニウム	交感刺激

推奨する構成: 前投薬はヒスタミン非放出オピオイド（ヒドロモルフォン・メサドン・フェンタニル）＋ベンゾジアゼピンです。導入はプロポフォールまたはアルファキサロン（エトミデートは副腎ステロイド合成阻害があり、片側摘出後の急性副腎不全リスクを踏まえ議論があります）。維持はイソフルランまたはセボフルラン（デスフルラン回避）＋オピオイドCRIです。

クリーゼの誘因は薬剤だけではありません。ストレス・麻酔導入・腹腔内圧上昇（膀胱圧迫・腹腔送気）・PCO2上昇・腫瘍操作も誘因になります（Co-Existing 2e Ch9 表9.5）。腹腔鏡アプローチでは、気腹そのものが誘因になる点に留意してください。

周術期糖質コルチコイド補充（ストレスドーズ）

副腎依存性クッシング症候群の片側副腎摘出後は、対側の副腎皮質が長期間にわたり抑制されており、術後の急性副腎不全（アジソンクリーゼ）が致命的合併症になりえます。そのため周術期糖質コルチコイド補充（ストレスドーズ）は必須です。例として、デキサメサゾン 0.1 mg/kg IV を麻酔導入時に投与し、術後は副腎機能の回復に応じて漸減します。あわせて、術後の一過性副腎不全に備え、電解質・血糖・血圧の継続モニタリングを行います。

降圧薬の選択：MgSO4 を土台に、即応薬をどう置くか

降圧薬の段構え

MgSO4 ― 30〜50 mg/kg を15分かけて → 15〜25 mg/kg/hr CRI。血管拡張・カテコラミン放出抑制・膜安定化を同時に担い、治療安全域が広く、入手も容易です。カテコラミンサージが予想される局面では、ベースライン投与として最も費用対効果が高い選択です。高用量で非脱分極性筋弛緩薬の作用を増強するため、血清Mgと深部腱反射をモニタし、筋弛緩薬は減量します。
フェントラミン（α遮断）― 0.1 mg/kg IV → 1〜2 μg/kg/min。カテコラミンサージに対して機序上もっとも直接的です。VAA 6eが腫瘍操作中の高血圧クリーゼへの対応薬として挙げる薬剤です。
ニトロプルシド ― 1〜10 μg/kg/min（低用量から開始、0.5 mg/kg/hrを超えない）。即効性と調節性が最大の武器です。毒薬指定・遮光必要・シアン蓄積に注意します。
クレビジピン ― 1〜5 μg/kg/min。細動脈選択的で静脈還流への影響が少なく、反射性頻脈・リバウンド高血圧が少ない薬剤です。犬の褐色細胞腫術中高血圧に1〜2 μg/kg/minで著効した症例報告があります（Machado & Soares 2025）。高価で、保冷・単独ライン必須です。
ニカルジピン ― 上記が入手できない施設での現実的な代替です。犬での体重あたり用量は確立されておらず、ヒトの持続投与量（5〜15 mg/hr）からの外挿になります。Ca拮抗薬はカテコラミン放出そのものには対抗せず、反射性頻脈を招きうる点も理解した上で用います。

副腎操作時のカテコラミンサージや術中高血圧に対応するには、即効性のある降圧薬を準備しておく必要があります。優先順位は上記「降圧薬の段構え」のとおりです。ここでは即応薬の候補となる二剤（ニトロプルシド・ニカルジピン）を、入手性・管理性の観点から比較します。

降圧薬比較表

項目	ニトロプルシド（SNP）	ニカルジピン
作用機序	NO産生による動静脈拡張	Ca拮抗による動脈拡張
効果発現	即効性（数秒）	比較的速やか（1〜5分）
効果持続	極めて短い（1〜2分）	やや長い（数十分）
調節性	非常に高い	中程度
主なリスク	シアン化物中毒（長時間・高用量投与時）	過度の血管拡張、反射性頻脈
法的分類	毒薬指定（管理が厳格）	劇薬（比較的扱いやすい）
遮光の要否	必要（光分解）	不要
臨床的位置づけ	緊急の著明高血圧に最も確実	入手性に優れる現実的な代替（犬での用量エビデンス未確立）

ニトロプルシドの注意点

ニトロプルシドは、最も迅速かつ確実な降圧ができます。ただし代謝産物としてシアン化物が生成されるため、長時間・高用量の投与ではシアン化物中毒のリスクがあります。毒薬指定であるため、薬剤管理にも厳格な手順が求められます。

ニカルジピンの利点

ニカルジピンはジヒドロピリジン系Ca拮抗薬で、動脈選択性が高く、調製・管理がニトロプルシドより容易です。シアン化物中毒のリスクがなく、劇薬指定ではあるものの毒薬には該当しません。そのぶん日常臨床での使用ハードルが低い薬剤です。

ただし臨床的な優先順位は、上記「降圧薬の段構え」のとおり、MgSO4 を土台に、フェントラミンまたはニトロプルシドを即応薬として置く構成が機序に即しています。ニカルジピンは、これらが入手・管理できない施設での現実的な代替という位置づけです。犬での体重あたり用量が確立していない点（ヒト持続投与量からの外挿になる点）と、Ca 拮抗薬はカテコラミン放出そのものには対抗せず反射性頻脈を招きうる点を理解した上で用いてください。

不整脈への対応戦略

副腎操作に伴うカテコラミンサージは、心室性不整脈（VT：心室頻拍、VPC：心室期外収縮）や頻脈を惹起する可能性があります。術中に使用しうる抗不整脈薬の選択肢を、以下に整理します。

抗不整脈薬比較表

薬剤	分類	主な適応	用量（犬）	特徴
リドカイン	Ib群	心室性不整脈（VT/VPC）	ボーラス 2 mg/kg IV、続いて CRI 50〜80 μg/kg/min	VTを消失させる第一選択。80 μg/kg/min を超える場合は神経毒性（振戦・痙攣）に注意
エスモロール	β1選択的遮断薬	頻脈、カテコラミン誘発性頻脈	ボーラス 0.2〜0.5 mg/kg、続いて CRI 10〜200 μg/kg/min（低用量から漸増）	超短時間作用型（血中半減期約9分、赤血球エステラーゼ代謝）。⚠️ 褐色細胞腫が除外できていない症例では、α遮断が先行していない状態でのβ遮断は禁忌。非拮抗αによる高後負荷にβ1変力サポートの喪失が重なり、急性左心不全・肺水腫を招く。またβ1選択性は用量依存で、高用量ではβ2遮断も出現する。低血圧・徐脈のモニタリングを必須とする
ジルチアゼム	Ca拮抗薬（非DHP系）	上室性頻拍、レートコントロール	0.1〜0.25 mg/kg IV slow	房室結節伝導を抑制

選択の考え方

心室性不整脈（VT/VPC）が出現：リドカインが第一選択です
洞性頻脈・上室性頻拍のレートコントロール：ジルチアゼムを使います（エスモロールを用いる場合は下項のα遮断先行条件を満たすこと ― 本記事の前提では、洞性頻脈とカテコラミン誘発性頻脈を臨床的に分離できません）
カテコラミン誘発性の頻脈：まずα遮断が成立しているかを確認します。術前フェノキシベンザミン投与済み、または術中にフェントラミン／ニトロプルシド／MgSO4で血圧が制御下にある場合に限り、エスモロールを追加します。α遮断なしのβ遮断単独先行は禁忌です（上記の致死的注意と同一の理由）
なお、カテコラミンサージでは、頻脈ではなく圧反射による徐脈が前面に出ることがあります（犬の実症例でSAP 240 mmHg・HR 30 bpmの報告あり）。「高血圧＝頻脈」と決めつけず、ECGと血圧を必ずセットで評価してから抗不整脈薬を選んでください

これらの薬剤は術前にすべてシリンジに準備し、即座に投与できる状態にしておくことが推奨されます。

腫瘍血管結紮後の低血圧 ― 降圧から昇圧への即時切替

副腎摘出術で最も致命的になりやすいのは、実は術中の高血圧そのものではなく、腫瘍の血管を結紮した直後に訪れる高度低血圧です。機序は多因子です。次の4つが重なります。

カテコラミンの急激な消失
術前α遮断薬（フェノキシベンザミン）の残存効果
慢性高カテコラミン曝露によるアドレナリン受容体のダウンレギュレーション
α遮断に伴う相対的循環血漿量減少

重要なのは、この局面ではフェニレフリンやノルアドレナリンが効きにくいという点です。フェノキシベンザミンは非競合的（不可逆的）α1拮抗薬であるため、α1作動薬を増量しても競合的に打ち返せません。実際、フェノキシベンザミン前投与犬で195分間の難治性低血圧が持続した症例報告があります（Machadoら 2025, Vet Anaesth Analg）。この症例では、ドパミン15 μg/kg/minとフェニレフリン0.5 μg/kg/minを併用しても、MAP 60 mmHgの維持に難渋しました。

したがって第一選択はバソプレシンです。V1受容体を介する非アドレナリン作動性の血管収縮であり、受容体ダウンレギュレーション下でも、代謝性アシドーシス下でも効果が保たれます。

昇圧薬の準備（結紮の「前」に）

薬剤	用量（犬）	位置づけ
バソプレシン	ローディング 0.2〜0.8 IU/kg ± CRI 0.001〜0.006 IU/kg/min	切除後低血圧の第一選択（用量レンジは Co-Existing 2e の下限と VAA 6e の上限の併記）
ノルアドレナリン	0.05〜1 μg/kg/min	併用。単独では反応不良のことがある
フェニレフリン	0.4〜4 μg/kg/min	併用。フェノキシベンザミン例では反応低下

※ Miller's Anesthesia 10e Ch29 はフェニレフリンを第一選択、難治例にバソプレシン＋メチレンブルーとしており、出典間で見解が分かれます。本記事は、受容体ダウンレギュレーションと残存α遮断の薬理から、バソプレシンを優先する立場を採ります。

運用上の要点は「結紮の前に昇圧CRIをシリンジポンプに装着しておく」ことです。降圧薬と昇圧薬を同時に走らせられる体制（別ライン・別ポンプ）を組み、外科医に結紮のタイミングを事前申告してもらいます。

出血リスク管理と血管アクセスの確保

副腎摘出術における出血リスクは、腫瘤の局在によって大きく異なります。

左副腎摘出

左副腎は左腎臓の前内側に位置し、大動脈に近接しますが、後大静脈からは離れています。主要な静脈還流路は左腎静脈を経由します。後大静脈から解剖学的に離れているため、右側に比べると致命的大出血のリスクは相対的に低くなります。

右副腎摘出

右副腎は後大静脈に直接接しており、副腎静脈が後大静脈に直接流入します。このため、右副腎摘出術では後大静脈損傷による大量出血のリスクが高く、術中の急速大量輸液・輸血の準備が必須とされています。

血管アクセスの推奨

上記の出血リスクを踏まえ、静脈路は最低2本確保することを強く推奨します。

1本目：通常の輸液・薬剤投与用
2本目：緊急時の急速輸液・輸血・昇圧薬投与用

可能であれば、1本は大口径（18G以上）カテーテルとし、急速輸液に対応できるようにしておきます。

副腎摘出術では、カテコラミンサージによって収縮期血圧が数十秒のうちに急峻に上昇しえます。そのため、動脈カテーテル留置（橈骨動脈または足背動脈）による観血的連続動脈圧モニタリングを強く推奨します。非観血的オシロメトリック法は急峻な血圧変動にリアルタイムで追従できず、降圧薬のタイトレーションが事実上困難になります。非観血的測定は、あくまで代替手段です。

まとめ

クッシング症候群の副腎摘出術では、凝固亢進とカテコラミンサージが二大リスクであり、術前からの包括的な評価と準備が不可欠です
デクスメデトミジン CRI（0.5〜1 μg/kg/hr）は鎮静・MAC（最小肺胞濃度）低減に寄与し、シナプス前α2を介したNE放出抑制による血圧安定化が期待されます。ただし獣医領域の褐色細胞腫切除における有効性は未評価で、専門家意見レベルです。褐色細胞腫鑑別困難例では α2 投与の慎重判断が必要です
降圧はMgSO4を土台に、フェントラミンまたはニトロプルシドを即応薬として置く構成が機序に即しています。ニカルジピンは入手性を優先する場合の代替で、犬での用量エビデンスは確立していません
心室性不整脈にはリドカイン、頻脈のレートコントロールにはエスモロールまたはジルチアゼムを準備します（エスモロールはα遮断成立後に限ります）
腫瘍血管の結紮直後は高度低血圧に転じます。降圧薬だけでなくバソプレシンを含む昇圧薬を結紮前に準備し、降圧と昇圧を即座に切り替えられる体制を組みます
右副腎は後大静脈損傷リスクが高く、静脈路2本確保と輸血準備が必須です
全身麻酔中はAAHA 2020ガイドラインに準拠し、SpO2・ETCO2・ECG・体温・血圧（可能なら観血的）の継続モニタリングを実施します
片側副腎摘出後は、対側副腎皮質の抑制による急性副腎不全（アジソンクリーゼ）が致命的になりえます。周術期糖質コルチコイド補充（例：デキサメサゾン 0.1 mg/kg IV を導入時投与し術後漸減）が必須であり、術後は電解質・血糖・血圧をモニタリングします

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