周術期輸血の判断と犬猫の血液型｜クロスマッチからHM・Dex CRIの設計まで
輸血に踏み切るかどうかの判断と、CRIの設計。周術期管理のなかでも、誤ると致死的になりうる2つの領域を1本にまとめた記事です。前半では輸血判断のPCVの目安と犬猫の血液型プロトコルを、後半ではCRIの薬物動態の基礎、ヒドロモルフォン（HM）とデクスメデトミジン（Dex）の実践プロトコル、Dex投与中の急性高K血症のリスク、腹部手術のマルチモーダル鎮痛までを順に扱います。読み終えるころには、この2領域を1つの麻酔計画に載せられるようになります。
1. 周術期輸血の判断基準
1.1 PCVカットオフと輸血トリガー
PCV（packed cell volume）だけで輸血を決めてはいけません。臨床的な酸素供給不全のサイン、貧血の経過、凝固系の評価と組み合わせて判断します。そのうえで、出発点となる目安が次の値です。
| 種 | PCVカットオフ（目安） | 備考 |
|---|---|---|
| 犬 | 20% | 安定した慢性貧血では20%を下回っても耐容する場合あり |
| 猫 | 15〜20% | 貧血の経過速度・心肺代償能に応じて個別評価 |
犬は20%が目安ですが、安定した慢性貧血では下回っても耐えられる場合があります。猫は15〜20%に幅を持たせ、貧血の進む速さと心肺の代償能で個別に評価します。
1.2 PCVの「動き」評価
判断すべきは絶対値ではなく、PCVのトレンドです。
進行性に低下している貧血は、代償機構が疲弊している可能性が高い状態です。術前の輸血確保を積極的に検討します。一方、安定した慢性貧血では、カットオフ値より低くても代償が成立していて、術中に耐えられることがあります。同じ数字でも、下がり続けているのか、動いていないのかで意味が変わります。
1.3 術前に輸血確保が必要な症例
次の3タイプでは、出血が起きてから動くのではなく、麻酔導入前の段階で輸血を確保しておきます。
- アクティブな出血が予想される手術（脾臓腫瘤、肝臓腫瘤、外傷など）
- 凝固障害を有する症例（DIC、抗凝固薬投与中、肝不全など）
- 術前PCVがカットオフ付近またはそれ以下の症例
1.4 チェックリスト：輸血前確認事項
輸血の直前には、次の5点を確認します。
- 血液型判定（犬：DEA1型判定、猫：A/B/AB型判定）
- クロスマッチ（可能であれば実施。猫・2回目以降の輸血では強く推奨）
- 輸血製剤の種類と保存状態の確認（pRBC、FFP、全血）
- 投与セット・インラインフィルター（170μm）の準備
- モニタリング体制の整備（輸血反応の初期徴候を見逃さない）
2. 犬猫の血液型・輸血プロトコル比較
犬と猫では、輸血の「怖さの質」が違います。犬は原則として自然抗体を持たないため、溶血性の反応が問題になるのは感作が成立した2回目以降です（初回でも発熱反応や循環過負荷は起こるため、モニタリングは初回から必要です）。猫は輸血歴がなくても自然抗体を持つため、初回から致死的な反応が起こりえます。
2.1 犬の血液型
臨床上の主役はDEA1です。要点を表にまとめます。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 主要抗原 | DEA1（+/−） |
| ユニバーサルドナー | DEA1−（他の主要抗原も陰性が望ましい） |
| 初回輸血 | DEA1+ 犬には DEA1+ 血液を使うのが原則。DEA1− 犬に DEA1+ 血液を投与すると感作が生じ（3〜4日で抗体形成）、2回目以降の輸血で急性溶血反応が起きる。未血液型判定の緊急時は DEA1− ドナー血液を選ぶ（universal donor 戦略）。 |
| 2回目以降 | クロスマッチ必須（抗体感作のリスク） |
| その他の抗原 | DEA3, 4, 5, 7等。同種抗体形成リスクあり |
| 自然抗体 | 原則存在しない（初回輸血反応は比較的軽微） |
DEA1−の犬にDEA1+の血液を入れると、3〜4日で抗体が形成されます。血液型が未判定の緊急時にDEA1−ドナー血を選ぶのは、この感作を避けるためです。
2.2 猫の血液型
猫は自然抗体（allo-antibody）を持つため、血液型不適合の輸血は初回でも急性溶血性輸血反応を起こしえます。
| 血液型 | 頻度（日本の猫） | ドナー適合 |
|---|---|---|
| A型 | 約90〜95% | A型 → A型のみ |
| B型 | 約5〜10%（純血種に多い） | B型 → B型のみ |
| AB型 | 稀少 | AB型が最適。A型が次善 |
型の分布に加えて、猫特有の注意点を下の表に整理します。
| 項目 | 内容 |
|---|---|
| 自然抗体 | 存在（特にB型はA型抗原に対する強い抗体を保有） |
| 不適合輸血リスク | B型猫にA型血液を輸血した場合、急性溶血・ショック・死亡リスク |
| クロスマッチ | 全症例で推奨（MIK抗体など血液型非依存の抗体も報告あり） |
| MIK抗体 | 血液型適合でも輸血反応が起きうる（クロスマッチで検出可能） |
臨床上の注意点： 猫では血液型確認なしの輸血を絶対に避けてください。B型猫にA型血液を投与した場合、溶血は数分以内に起こりえます。
3. CRIの薬物動態学的基礎
3.1 定義と特徴
CRI（constant rate infusion）は、薬剤を一定速度でIV投与する手法です。薬物動態学的には zero-order kinetics（0次送達）になります。押さえるべき特徴は次のとおりです。
- 達成される血漿薬物濃度（Css）は直接コントロールできない
- 維持速度（k0）と全身クリアランス（Cl）の積で決まる：k0 = Css × Cl
- 定常状態（Css）に到達するには、約 4〜5 排泄半減期を要する（97%到達）
- 0次送達 + 1次排泄系：C(t) = (k0 / (Vd × kel)) × (1 − e^(−kel × t))
3.2 ローディング・ドーズの意義
CRIを始めた直後は血漿濃度がまだ低く、効果が足りません。そこでCRI開始の直前にローディング・ドーズをIVボーラスで投与し、目標濃度へ早期に到達させます。
3.3 蓄積モニタリング
排泄半減期が長い薬剤を長時間CRIで投与すると、蓄積して副作用域に達しえます。血漿濃度を測れない臨床現場では、臨床効果のモニタリングが唯一の実用的な方法になります。
出典： VAA第6版 Lamont 第19章 General Pharmacology
4. ヒドロモルフォン（HM）CRI 実践プロトコル
4.1 用量設定（犬）
ヒドロモルフォンはμオピオイド受容体作動薬で、術後疼痛管理やCRIによる鎮痛維持に使います。クリアランスが高く、長時間投与でも蓄積しにくいのが持ち味です。
⚠️ 【猫への重要注意】 下表の用量は犬のものです。猫ではHMなど純μオピオイドの投与後に術後高体温（>40℃が約60〜70%）が生じやすいと報告されています（Niedfeldt & Robertson 2006, VAA）。猫に用いる場合は体温を15〜30分ごとに監視し、>39.5℃で冷却を開始します。猫の術後鎮痛はブプレノルフィン（0.02〜0.03 mg/kg IV/IM/OTM）・メサドン・NSAIDs を優先します。
| 投与方法 | 用量 | 備考 |
|---|---|---|
| 術後CRI | 0.01〜0.03 mg/kg/h | フェンタニル 1〜3 μg/kg/h 相当 |
| ボーラス（初期） | 0.05〜0.1 mg/kg IV | 疼痛強度に応じて調整 |
| ボーラス（追加） | 0.025〜0.05 mg/kg IV | 4〜6時間おきに評価して追加 |
4.2 ブトルファノールとの相互作用（臨床安全警告）
⚠️ 臨床安全警告：ブトルファノール + HM/フェンタニル の同時使用は鎮痛効果を低下させます
ブトルファノールはκ作動性で、μ受容体には部分的拮抗薬として働きます。HMやフェンタニルとμ受容体を奪い合うため、鎮痛効果が有意に減弱します。術後にHM CRIを開始するなら、ブトルファノールの最終投与から最低4時間以上の間隔を空けてください。
| 薬剤の組み合わせ | 推奨事項 |
|---|---|
| ブトルファノール + HM CRI 同時 | 避ける |
| ブトルファノール → HM/フェンタニルへ移行 | 4時間以上の間隔を確保 |
| HM CRI 単独 | 疼痛スコアに基づいてレートを調整 |
5. デクスメデトミジン（Dex）CRIの使い方
5.1 術中CRIの用量と目的
デクスメデトミジンはα2アドレナリン受容体作動薬で、術中の補助薬として使います。単独での麻酔維持は想定しません。
| 項目 | 詳細 |
|---|---|
| 用量（術中CRI） | 0.5〜1 μg/kg/h（犬。猫はより低用量から慎重に） |
| 主な目的 | MAC減少・鎮静補助・覚醒質改善 |
| 吸入麻酔薬節約効果 | イソフルランなどのMACを有意に低下させる |
5.2 副作用チェックリスト
Dexを流している間は、次の5つを見張ります。
- 徐脈：最も一般的な心血管副作用。症候性でなければ経過観察も可
- 高K血症時の徐脈：アトロピン無効になる可能性（後述）
- 多尿：ADH感受性低下による尿量増加。術中水分バランスに影響
- 高血糖：膵β細胞のインスリン分泌抑制。糖尿病患者では特に注意
- 血圧変動：初期の一過性高血圧に続く低血圧が生じうる
5.3 Dex投与下の急性高K血症リスク（臨床安全警告）
⚠️ 臨床安全警告：Dex投与中の徐脈・ECG異常時はアトロピン投与前に血漿K測定を
Tisotti et al.（VAA 2023; 50:129-135）は、dexmedetomidine（前投与または術中CRI）と純μオピオイドを組み合わせた60分超の吸入麻酔中に、原因不明の急性高K血症が発生した犬13例を報告しています（13例中12例生存。本研究は犬のみを対象としており、猫への一般化はできません）。全例で、Dexとμオピオイドの前投与＋吸入麻酔>60分が共通因子でした。著者らは、Dex投与後90分超で抗コリン薬抵抗性の急激な徐脈・ECG異常を認めたら、直ちに血漿K測定を行うよう推奨しています。
腎不全・副腎不全・組織崩壊（横紋筋融解、広範壊死）などカリウム上昇リスクのある症例では、術中の血清カリウム値とECG波形の定期的な確認が必須です。
6. マルチモーダル鎮痛（腹部手術）の組み立て
腹部手術の痛みは、体壁の体性痛と腹腔内の内臓痛が複合します。単一の鎮痛法では覆いきれないため、複数の機序を組み合わせた「バランス麻酔」で対応します。
6.1 3本立てプロトコル
| 鎮痛要素 | 標的とする痛みの経路 | 主な効果 |
|---|---|---|
| TAPブロック（腹横筋膜面ブロック） | 腹壁体性痛（T6〜L1皮節） | 術後鎮痛、全身投与量削減 |
| HM（またはフェンタニル）CRI | 内臓けん引痛（交感神経幹経由の侵害受容） | 術中・術後の内臓痛管理 |
| Dex CRI | 中枢性鎮静・MAC減少 | 覚醒質改善・吸入麻酔薬節約 |
6.2 組み合わせのポイント
3本柱の役割分担を整理します。TAPブロックがカバーするのは、腹壁の体性痛だけです。内臓痛はHM CRIで対応します。HM CRIとDex CRIを併用するとMAC減少が相加的に得られ、術中の循環動態が安定しやすくなります。ブトルファノールを術前鎮痛に使った場合は、HM CRIへの移行タイミングに注意してください（4時間ルール）。
6.3 マルチモーダル鎮痛チェックリスト
- 術前：血液型確認・輸血製剤準備（出血リスク症例）
- 麻酔導入前後：TAPブロック実施（超音波ガイド下推奨）
- 術中：Dex CRI 0.5〜1 μg/kg/h を維持（犬。猫はより低用量から慎重に）
- 術中〜術後：HM CRI 0.01〜0.03 mg/kg/h を維持（犬。猫は術後高体温リスクのためブプレノルフィン等を優先検討。疼痛スコアで調整）
- ブトルファノール使用歴の確認（4時間インターバル確保）
- Dex CRI中の徐脈・高血糖・多尿のモニタリング
- Dex CRI中の徐脈時：血漿K即時測定を含めた評価
- 術後：疼痛スコア評価（例：Glasgow Composite Pain Scale）によるCRI調整
7. まとめ
この記事の要点を一覧にまとめます。
| 領域 | 重要ポイント |
|---|---|
| 輸血判断 | PCVカットオフ（犬20%、猫15〜20%）は目安。動態と臨床症状で総合判断 |
| 犬の血液型 | DEA1が主要。DEA1−犬へのDEA1+輸血は感作リスクあり、初回から同型適合が強く推奨 |
| 猫の血液型 | 自然抗体あり。血液型確認＋クロスマッチなしの輸血は原則禁忌 |
| CRI基礎 | Css 到達には4〜5排泄半減期。ローディングで早期目標濃度到達 |
| HM CRI | 術後0.01〜0.03 mg/kg/h（犬）。ブトルファノールとの同時使用は回避 |
| Dex | 術中0.5〜1 μg/kg/h（犬。猫はより低用量から慎重に）。高K血症時の徐脈はアトロピン無効に注意（Tisotti 2023、犬13頭の報告） |
| マルチモーダル | TAPブロック + HM CRI + Dex CRI の3本立てが腹部手術の標準的構成 |
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