犬猫の前肢神経ブロック｜サービカル・ブラキアル・RUMM・リングの使い分け
前肢のブロックは4つあります。どれを選ぶかは「どこまで効かせたいか」でほぼ決まります。この記事はその選び方を整理したものです。肩や肩甲骨まで要るのか、肘から先で足りるのか、手根から先だけでよいのか。4レベルの解剖・手技・適応・合併症を並べ、そのうえで術式別の組み立てまで進みます。読み終えるころには、目の前の術式に対して手技を1つに絞れるようになります。
本記事は獣医師・獣医学生を対象とした技術情報です。飼い主の方は担当獣医師にご相談ください。
1. はじめに：なぜ前肢神経ブロックなのか
前肢の神経ブロックは、解剖学的に4つのレベルに分かれていて、術式と侵襲範囲に応じて使い分けます。うまく使えば、全身麻酔薬の使用量を減らし、術中の循環動態を安定させ、術後鎮痛の質を高められます。
この記事では、サービカルパラバテブラル、ブラキアルプレクサス（サブクラビアン・アキシラリー）、RUMM（近位・遠位）、リングブロックの解剖・手技・適応・合併症を整理します。
2. 前肢の神経支配と解剖学的基礎
2.1 主要支配神経根
犬の前肢は、C6、C7、C8、T1 の脊髄神経根からできる腕神経叢（brachial plexus）が支配しています。個体差として C5 や T2 からの寄与が報告されることもあります。猫は犬と同様の傾向が示唆されていますが、種差の可能性には留意してください。
2.2 末梢4神経（RUMM）
腕神経叢から分かれる末梢神経のうち、肘から先の運動・知覚を担う主要な4本がこれです。
| 略号 | 神経 | 主な支配領域 |
|---|---|---|
| R | Radial（橈骨神経） | 肘伸展、前肢外側知覚 |
| U | Ulnar（尺骨神経） | 手根屈曲、内側知覚 |
| M（Median） | Median（正中神経） | 手根屈曲、掌側知覚 |
| M（Musc.） | Musculocutaneous（筋皮神経） | 肘屈曲、前腕内側知覚 |
頭文字をとって RUMM と呼びます。肘から手根にかけての手術では、この4本が局所麻酔の標的になります。
3. 4レベルの比較
原則はひとつです。中枢に近いほど無痛域は広がり、そのぶん合併症のリスクも上がります。 リスクとベネフィットのバランスで、レベルを選びます。
| レベル | ブロック名 | 適応範囲 | 主な合併症 | 推奨度（本稿の総合評価） |
|---|---|---|---|---|
| 首 | サービカルパラバテブラル | 前肢全域・肩関節 | 横隔神経麻痺、両側性麻痺、胸膜穿刺 | 低 |
| 腋窩 | ブラキアルプレクサス（サブクラビアン／アキシラリー） | 上腕骨遠位〜手根 | 気胸（サブクラビアン）、血管穿刺 | 中〜高 |
| 上腕中央 | RUMM（近位・遠位） | 肘〜手根 | 血管穿刺、不完全ブロック | 高 |
| 末梢 | リングブロック | 手根以遠 | 局所感染、薬液浸潤不良 | 高 |
4. 各ブロックのメカニズムと手技
4.1 サービカルパラバテブラル
腕神経叢が形成される手前、C6〜T1 の脊髄神経が C5-C6 から T1-T2 の椎間孔を出る部位に薬液を置く手技です。ランドマークは第6頸椎（C6）の横突起と第1肋骨の2つです。
持ち味は、肩関節・肩甲骨を含む前肢全域の無痛が得られることです。従来の腕神経叢ブロック（肩関節レベルでの浸潤）は上腕骨近位・肩・肩甲骨には効かないので、そこが使い分けの起点になります。ただし重要構造が密集する部位で、難易度は高くなります。
手技の目安（Hofmeister 2007、犬屍体9体・10〜30 kg の解剖研究）
| 標的椎間孔 | 触知目標と方向 | 針の角度 |
|---|---|---|
| C5-C6 | C6 横突起の頭側縁へ向けて腹側へ | 45° |
| C6-C7 | C6 横突起の尾側縁へ向けて腹側へ | 45° |
| C7-T1 | 第1肋骨を背側で触知し、肋骨頭の頭側へ腹側へ | 45° |
| T1-T2 | 第1肋骨の尾側かつ腹側へ | 90° |
いずれも側臥位で、20 SWG 3インチのスパイナル針を使い、正中から 2〜3 cm 外側から刺入します。椎間孔上の関節突起に当たったら、その頭側縁を "walk off" させて、さらに 1.5 cm 進めます。
成功率： 同研究で4神経すべてが染色されたのは 3/9（33%）にとどまり、6/9（66%）は3神経まででした。C6-C7 の脊髄神経は 9/9 で染色されましたが、他の3神経は各 7/9（78%）です。ランドマーク自体は触知しやすいのですが、4神経すべてを確実に入れるのは難しい手技です。神経刺激装置や超音波を併用すれば成績が上がる可能性が指摘されています（比較対象として挙げられた腕神経叢ブロックの成功率は 91.6%）。
臨床安全警告：
- 胸膜穿刺による気胸：とくに4番目（T1-T2）の刺入部で起こりえます。注入前に必ず吸引し、針先が胸膜腔にも血管内にもないことを確認してください。
- 交感神経幹遮断（Horner症候群）。
- 両側同時の施行は避けます：気胸と交感神経遮断のリスクが両側で重なります。
- 横隔神経麻痺：原記載（Lemke & Dawson 2000）は片側性の横隔神経遮断が起こりうるとしていましたが、Hofmeister 2007 では9頭とも横隔神経に色素が付きませんでした。このアプローチでは起こりにくいと考えられます。ただしこれはアプローチ依存です。サブスカレンアプローチでは全例で横隔膜神経枝が染色されたという報告があり（Fuensalida 2025）、「前肢の近位ブロック＝横隔神経麻痺」と一括りにはできません。
なお Hofmeister 2007 はランドマークの妥当性を示した屍体研究で、麻酔の範囲・強度・持続といった臨床効果は評価されていません。この成功率の低さと重要構造の密集から、ルーチンでの使用は推奨されません。
4.2 ブラキアルプレクサス（サブクラビアン アプローチ）
ランドマークは、第一肋骨のシャドウとアキシラリーアーテリー（腋窩動脈）です。第一肋骨の上で「目のような」断面像として描出される腕神経叢に、薬液を浸潤させます。適応は上腕骨遠位以下の手術で、断脚術への応用も報告されています。
臨床安全警告：
- 気胸：胸腔に近いため、針先のコントロールが不十分だと胸膜を穿刺するリスクがあります。超音波ガイド下での実施を強く推奨します。超音波なしのランドマーク法では、気胸リスクが有意に高まります。
- 血管内誤注入：腋窩動脈・静脈に近接するので、頻回の吸引確認が必要です。
4.3 ブラキアルプレクサス（アキシラリー アプローチ）
腋窩部では、動脈・静脈・神経が同一の筋膜（perivascular sheath）の中を走っています。そこがランドマークです。同一鞘内の複数箇所に分割注入します。適応は上腕骨遠位から手根まで。ただし肩関節への到達性は乏しいので、肩関節手術には向きません。
4.4 遠位RUMM
ランドマークは上腕骨の中央部（mid-humerus）です。ここでは 橈骨神経 が外側（皮下直下）を走り、尺骨・正中・筋皮神経 は内側（上腕動脈に近接した筋膜内）に集まっています。だから、外側から橈骨神経を、内側から残り3神経を個別にブロックする、合計 2か所 の注射が基本手技になります。
適応は肘から先の手術です（肘関節形成・橈尺骨骨折・手根手術など）。気胸のリスクがなく、上腕骨遠位手術の第一選択になりえます。
4.5 リングブロック
手根から先では、末梢4神経がすでに分岐して皮下を走っています。だから個別に神経を狙うより、肢を周方向にぐるりと取り囲む皮下浸潤 ―― 「輪切り」のブロックが有効です。
適応は趾切除、爪手術、末梢の創傷処置、手根遠位の骨折です。
5. 臨床プロトコル
5.1 術式別ブロック選択マップ
| 術式 | 推奨ブロック |
|---|---|
| 肩関節脱臼整復・肩甲骨手術 | ブラキアルプレクサス サブクラビアン（または上位アプローチ） |
| 上腕骨骨折 | ブラキアルプレクサス（サブクラビアン優先） |
| 肘関節形成・肘脱臼整復 | 遠位RUMM またはブラキアルアキシラリー |
| 橈尺骨骨折 | 遠位RUMM |
| 手根関節手術 | 遠位RUMM またはリングブロック（手根近位） |
| 趾切除・爪根部手術 | リングブロック |
| 断脚術（前肢） | ブラキアルプレクサス サブクラビアン |
5.2 局所麻酔薬の用量管理
局所麻酔薬は最大用量を厳守します。一般的な目安は次のとおりです（成書により幅があります）。
| 薬剤 | 犬の最大用量 | 猫の最大用量 |
|---|---|---|
| リドカイン | 6〜10 mg/kg（VAA 6e 第29章） | 3〜5 mg/kg |
| ブピバカイン | 2 mg/kg | 1 mg/kg（犬の半量。肝代謝能の制限から、慣行として犬の約半量を上限とします（VAA 6e 第29章は猫 1〜1.5 mg/kg。本表は下限を採ります）） |
| ロピバカイン | 3 mg/kg | 1.5 mg/kg（VAA 6e 第29章。文献により 2 mg/kg まで記載あり） |
数値は一般的に引用される目安で、文献・製品・投与経路・患者の状態によって変わります。猫は局所麻酔薬中毒（LAST）への警戒を犬より厳しくします。肝代謝能の制限から慣行として上限を犬の約半量に置き、範囲の下限から使ってください。複数のブロックを組み合わせる場合は合計投与量で管理し、最新ガイドライン（WSAVA / ACVAA）および施設プロトコルとの整合も確認します。
合計用量が最大量を超えそうなときは、希釈や生理食塩水による容量調整を検討してください。
5.3 共通の実施手順
- 全身麻酔導入後、患肢を清潔野として準備します
- 超音波プローブを滅菌カバーで被覆します
- 神経・血管構造を同定します
- 針先を持続的に観察しながら穿刺します
- 必ず吸引確認後に分割注入し、血管内誤注入を避けます
- 注入後の薬液の広がりを超音波で確認します
5.4 安全チェックリスト
- 超音波ガイド下で実施しているか
- 局所麻酔薬の総量が最大用量内か
- 吸引確認を全注入前に実施したか
- サービカルパラバテブラルを両側施行していないか
- サブクラビアン施行後、呼吸状態をモニタリングしているか
- 蘇生薬・脂肪乳剤（Intralipid）が手元にあるか（LAST対策）
6. まとめ
- 前肢のブロックは「中枢に近いほど広範・高リスク、末梢に近いほど限局・低リスク」の原則で選びます
- 日常臨床の第一選択は、安全性と有効性のバランスから遠位RUMMとブラキアルプレクサス（サブクラビアンまたはアキシラリー）です
- サービカルパラバテブラルは、4神経すべてが入るのが3割という屍体データと、気胸・Horner症候群などの合併症リスクの両面から、適応を限定して判断します
- 肩・肩甲骨まで要るのか、肘から先で足りるのか、手根から先だけか ―― 術式から逆算すれば手技の候補は絞れます
- 安全な区域麻酔の前提は、超音波ガイドの活用、用量の厳守、LAST への備えの3つです
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